• Dit is de vragenlijst voor volwassenen.

    alleen bedoeld voor clienten van onze praktijk

    Uw geboortedatum:

    Geslacht: Man    Vrouw

    Instructies: Help ons begrijpen hoe u zich de afgelopen week tot en met vandaag heeft gevoeld. Lees elke vraag goed door en selecteer het vakje onder de categorie die uw huidige situatie het best beschrijft. In deze vragenlijst wordt 'werk' gedefinieerd als baan, school, huishoudelijk werk, vrijwilligerswerk enz.

    Veel succes met het invullen!

  •  
     
    Nooit
    Zelden
    Soms
    Regelmatig
    Bijna
    altijd
    1.
    Ik kan goed overweg met anderen.
    2.
    Ik word gauw moe.
    3.
    Ik ben nergens in geïnteresseerd.
    4.
    Ik sta onder stress op het werk/op school.
    5.
    Ik geef mezelf overal de schuld van.
    6.
    Ik ben geïrriteerd.
    7.
    Ik ben ongelukkig in mijn huwelijk/relatie.
    8.
    Ik denk erover om een einde aan mijn leven te maken.
  •  
     
    Nooit
    Zelden
    Soms
    Regelmatig
    Bijna
    altijd
    9.
    Ik voel me zwak.
    10.
    Ik ben angstig.
    11.
    Na zwaar gedronken te hebben moet ik de volgende morgen weer drinken om op gang te komen (Als u niet drinkt "Nooit" aankruisen).
    12.
    Ik vind bevrediging in mijn school/werk.
    13.
    Ik ben een tevreden mens.
    14.
    Ik werk/studeer te veel.
    15.
    Ik vind mezelf niets waardig.
    16.
    Ik maak mij zorgen over problemen in mijn familie.
  •  
     
    Nooit
    Zelden
    Soms
    Regelmatig
    Bijna
    altijd
    17.
    Ik heb een onbevredigend seksleven.
    18.
    Ik voel me eenzaam.
    19.
    Ik heb vaak ruzie.
    20.
    Ik voel me bemind en welkom.
    21.
    Ik geniet van mijn vrije tijd.
    22.
    Ik vind het moeilijk om mij te concentreren.
    23.
    Ik voel me hopeloos over de toekomst.
    24.
    Ik waardeer mezelf.
  •  
     
    Nooit
    Zelden
    Soms
    Regelmatig
    Bijna
    altijd
    25.
    Er komen verontrustende gedachten in mij op die ik niet kwijt kan raken.
    26.
    Ik erger mij aan mensen die kritiek hebben op mijn drinken. (of drugsgebruik)(Indien niet van toepassing "Nooit" aankruisen.)
    27.
    Ik heb last van mijn maag.
    28.
    Ik werk/studeer niet zo hard als vroeger.
    29.
    Mijn hart bonst teveel.
    30.
    Ik vind het moeilijk om met vrienden en goede kennissen om te gaan.
    31.
    Ik ben tevreden met mijn leven.
  •  
     
    Nooit
    Zelden
    Soms
    Regelmatig
    Bijna
    altijd
    32.
    Ik heb moeilijkheden op het werk/op school door mijn drinken. (of drugsgebruik) (indien niet van toepassing "Nooit" aankruisen.)
    33.
    Ik heb het gevoel dat er iets ergs gaat gebeuren.
    34.
    Ik heb spierpijn.
    35.
    Ik ben bang voor open ruimten, autorijden, of in de bus, trein enz. rijden.
    36.
    Ik ben nerveus.
    37.
    Ik ervaar mijn liefdesverhoudingen als geheel vervuld.
    38.
    Ik heb het gevoel dat het niet goed gaat met mijn school/werk.
    39.
    Ik heb te veel meningsverschillen op het werk/op school.
  •  
     
    Nooit
    Zelden
    Soms
    Regelmatig
    Bijna
    altijd
    40.
    Ik heb het gevoel dat er iets fout is met mijn geest.
    41.
    Ik kan moeilijk in slaap vallen of doorslapen.
    42.
    Ik voel me neerslachtig.
    43.
    Ik ben tevreden met mijn relaties met anderen.
    44.
    Ik ben zo kwaad op het werk/op school dat ik iets kan doen waarvan ik spijt zou kunnen krijgen.
    45.
    Ik lijd aan hoofdpijn.