aanmelden

 

U kunt dit formulier uitprinten, invullen en opsturen naar:

Psychologica

Sint Janplein 35

5427 BG Boekel

 

PERSOONSGEGEVENS:

Voor- en achternaam:

Straat en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer:

Mobiele telefoon:

 

MAAK UW KEUZE:

A. Ik wil graag informatie over de behandelingsmogelijkheden

B. Ik wil graag een afspraak maken voor een intakegesprek

C. Ik wil graag ... gratis folders (kinderen) aanvragen

D. Ik wil graag ... gratis folders (volwassenen) aanvragen

E. Ik wel me aanmelden voor de weerbaarheidstraining (najaar 2008)

F. Ik wil me aanmelden voor de faalangsttraining (najaar 2008)

G. Ik wil graag informatie over de zelfhulpboekjes

 

OPMERKINGEN: